2019年8月19日10时46分，重庆能投渝新能源有限公司（以下简称渝新公司）南桐煤矿在井下-366m六石门实施5#（K2）煤层水力压裂工作中发生一起死亡事故，造成1人死亡。经初步调查，现将事故有关情况通报如下：
8月19日早班，渝新公司南桐管理中心（以下简称南桐中心）水力压裂指导队刘福涛（现场负责人）、张永强（管理岗、死者）和南桐煤矿瓦斯探放水队李香俊、张鸿伟4人到南桐煤矿-366m六石门实施5#（K2）煤层水力压裂工作，刘福涛、李香俊在-325m六石门分别负责操作压裂泵、观察压裂视频仪，张永强、张鸿伟负责在-366m六石门风门外设置压裂影响区警戒。10时15分开始压裂，10时30分左右，李香俊发现压裂视频摄像头显像不清晰，向刘福涛汇报。刘福涛将压裂泵压力降至0MPa后，安排李香俊通知张永强处理摄像头故障。张永强接到电话后，在未打开警戒区外远程手动卸压阀对压裂管、孔卸压的情况下，同张鸿伟一起进入压裂警戒区内处理摄像头故障。在刚处理完毕正准备离开时，卸压观察孔突然喷出煤水，致使张永强受伤，经抢救无效，于13时20分在送往医院途中死亡。
经初步分析，该起事故暴露出南桐煤矿在水力压裂作业中存在突出问题。一是现场人员严重违章冒险作业。现场人员违反水力压裂安全措施的规定，在未打开卸压阀对压裂管、孔卸压的情况下，冒险进入水力压裂影响区处理压裂视频摄像头故障。二是现场安全管理不严。水力压裂工作现场安全监督不严，未有效实施统一指挥，现场负责人安排警戒人员处理视频摄像头故障时，未督促和提醒作业人员打开卸压阀对压裂管、孔卸压后方可进入压裂影响区。三是水力压裂安全措施不完善。编制的水力压裂安全措施无“卸压1小时后方可进入禁区”规定，未严格贯彻执行水力压裂技术安全规范和南桐中心有关管理办法的要求。四是事故风险分析与管控不到位。对水力压裂期间可能出现的新情况新问题分析预判不足，对压裂影响区域内可能出现的设备仪器故障等异常情况未制定和采取针对性的管控措施。
为深刻吸取事故教训，有效防范同类事故再次发生，提出如下要求：
一、强化风险管控，完善安全措施
各采用井下水力压裂技术的煤矿企业和矿井要增强事故风险意识，严格事故风险管控，全面开展水力压裂风险分析研判，认真分析各个操作工艺流程、环节和出现设备故障等异常情况的风险点，并制定和采取针对性的安全技术措施。及时补充完善现有的安全技术措施，确保井下水力压裂技术的安全实施。
二、严格执行规范，增强安全保障
各单位要增强安全规范和标准意识，认真贯彻执行《煤矿井下水力压裂技术安全规范》（DB50/T461-2012）和上级企业有关安全管理办法，制定完善和细化水力压裂操作工艺流程和安全技术措施，并确保贯彻落实和督促检查到位。
三、完善配合协作，加强现场管理
切实做好上级企业与煤矿的专业队伍配合协作，强化矿井统一调度指挥。严格现场作业管理，强化现场安全监督和提醒。全面落实“全风压、设禁区、无电源、防逆流、远距离、先撤人”等综合管控措施。水力压裂前、压裂期间和压裂结束，必须严格设置警戒，未报经调度室同意，严禁解除警戒；压裂期间出现瓦斯变化等异常情况，必须立即停泵，向调度室汇报，并禁止人员进入；压裂期间处理故障，必须立即停泵，对管、孔卸压1小时以上，压力降到0.5MPa以下，打开手动卸压阀，并报经矿总工程师或通瓦副总工程师同意后，方可进入禁区处理；若带压设备故障，在未完全泄压前，不得进行修理。
四、强化教育培训，规范操作行为
各单位要切实开展水力压裂技术的专业知识培训和安全责任教育，增强作业人员岗位风险辨识能力，熟练掌握和严格落实岗位责任制和安全技术措施，坚决克服经验主义和麻痹侥幸心理，增强自主保安和互助保安意识。组织开展水力压裂事故应急演练，增强应变能力。
五、深刻吸取教训，切实引以为戒
各单位要深刻吸取南桐煤矿“8·19”水力压裂事故教训，切实举一反三、引以为戒，扎实开展事故警示教育和自查自纠，深化风险分析研判和管控。要切实开展抽采防突、通风管理、防灭火、防治水、机电运输等专业隐患排查整治，排查安全思想、管理制度、技术方案、安全措施、工作机制、现场管理等方面的隐患和漏洞，及时消除不安全因素。
请各产煤区县（自治县、经开区）煤矿安全监管部门、渝新公司立即将本通知精神传达至所辖各煤矿，并督促抓好贯彻执行。
